2020년 『예술인 의료비 지원사업』 신청서

1. 신청자 정보
성명 (본명)		생년월일	년 월 일	예술활동 분야	(예: 작곡가, 화가 등)
		성별	남 / 여
주 소 (실거주지)	(우: )
휴대폰		유선전화		이메일
보호자명	보호자 대리 신청시 작성	지원자와의 관계		보호자 연락처

2. 예술활동 정보 (만70세 이상 신청자 중 예술활동증명 미완료자만 작성)
데뷔연도		데뷔작품·방법
활동분야	(예: 작곡가, 화가 등)
증빙자료	기사, 리플렛, 도서 등 예술활동을 확인 할 수 있는 방법을 기재하며, 관련자료는 벌도 제출

3. 의료적 상황 (해당란 체크(Ⅴ) 및 작성)
의료비 지원 신청 질환	□ 질환명: (질병코드: ) □ 일반질환 □ 만성질환 □ 희귀질환 □ 기 타 ( )
예산 경비	□ 100만원 이하 □ 100만원 초과~200만원 이하 □ 200만원 초과~300만원 이하 (□ 희망액: 만원, 사유: )
지원 필요항목	□ 수술비 □ 입원비 □ 외래진료비 □ 약제비 □ 검사비 □ 간병비 □ 보장구구입비 □ 재활치료비
발병시기 및 현재상태	(발병시기) 년		(소요비용)	원
	(현재상태)
치료계획	치료내용		치료시기		예상금액

4. 지원필요성

경제적 상황, 심리적 상황 등을 자유롭게 기재해주십시오.

5. 외부지원 현황 (해당되는 경우만 기재)
타 의료비 지원 사업 선정 현황	지원사업명
	지원상태 해당란 체크	□ 지원진행 □ 지원완료 □ 선정진행 중(지원유무 미확정)
의료기관 감면	의료기관명		담당자명		연락처
	감면사유

6 접수서류 (첨부서류 체크(Ⅴ))
접수 서류 (필수, 공고문 참조)	□ 의사소견서(진단서) □입․퇴원 확인서 □진료비 내역서(중간계산서)
	□ 주민등록등본 □가족관계증명서
	□ 건강보험납입증명서 (최근 12개월 납입 내역 확인) □ 지방세 세목별 과세증명서 □ 소득확인증명서(개인종합자산관리계좌 가입용) ※주민등록 상 1촌 직계가족 서류 모두 포함
	□ 주거상태 확인서류 (전월세 계약서, 자가인 경우 등기부등본 접수)
	□ 보험가입조회서
접수 서류 (선택)	□ 기초생활수급자 증명서 □ 차상위증명서 □ 예술활동 증빙자료 (만70세 이상, 예술술활동증명 미완료자만 해당) □ 기 타 (개인이 필요하다고 판단되는 서류, 부채증명서 등)

위와 같이 2020년 ⌜예술인 의료비 지원사업⌟을 신청 합니다.

2020년    월    일

신청인             (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 귀하

한국예술인복지재단

개인 및 가구원 정보 수집 및 활용동의서

한국예술인복지재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정에 의거, 의료비 지원 사업 지원을 위해 다음과 같은 개인 및 가구원 정보 수집·이용에 대해 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

■ 개인 및 가구원 정보 수집・이용자: 예술인복지법 제8조에 의거해 설립된 한국예술인복지재단

■ 개인 및 가구원 정보의 수집・이용 목적: 예술인복지법 제10조에 의거한 예술인 사회보장, 직업안정・고용창출, 직업전환, 취약예술계층 복지 지원, 개인 창작예술인 복지 증진, 예술인 복지금고/공제사업 및 그 외 예술인의 복지증진을 위해 대통령령으로 정하는 사업 수행을 위한 대상자 선정 및 지원사업

■ 수집하려는 개인 및 가구원 정보의 항목:

[기본항목] 주민등록등(초)본, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 건강보험증 등

[소득항목] 건강보험보수월액, 국세청 소득확인증명서, 소득세법 제16조부터 제22조에 따르는 이자소득・배당소득・사업소득・근로소득・연금소득(공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 사학퇴직연금급여, 실업급여), 지방세(재산세, 취득세), 근로소득원천징수영수증 등

[기타항목] 기초수급대상자증명, 장애인증명, 차상위(자활, 장애인, 한부모, 본인부담경감대상)증명, 의료비지원 신청서류 및 사업운영 서류 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간: [사업참여선정자] 사업참여 기간 및 서류보존 기간(5년)

[사업미선정자] 선정결과 통보 후 30일 이내

■ 제3자 정보제공: 예술인복지법 제10조에 의거 한국예술인복지재단 사업참여 대상자 선정처리와 관련된 기관 (국민건강보험공단, 고용보험공단, 근로복지공단, 행복E음 등)과 정부 부처, 의료기관, 관계자에 개인정보보호법 제17조 2항 및 제18조 3항에 따른 정보제공 될 수 있음

■ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보이용 목적: 사회서비스 및 공공부조 유사서비스 중복 수혜이력 확인, 예술인 유관단체 유사지원서비스 수혜이력, 소득 및 고용사항 확인 등 의료비 지원 사업 지원 유무 참조

■ 정보를 제공받는 제3자의 개인정보 보유 및 이용기간: 정보제공목적에 따른 활용 후 즉시 폐기

■ 동의거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 참여서비스 지원 자격에 제한됩니다.

본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제17조・제18조에 따른

개인 및 가구원 정보와 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며,

이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다.

2020년      월      일

성    명 :                   (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 귀중

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 예 술 인				한국예술인복지재단
	신 청 서 작 성				접 수
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					행 정 심 의
					심 의 위 원 회
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